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tratamiento de ninos con leucemia linfocitica aguda
                    Descripcion: Cuando la leucemia se diagnostica, usualmente hay aproximadamente 100 mil millones de clulas leucmicas en el cuerpo. La destruccin de un 99.9% de estas clulas leucmicas durante el tratamiento de induccin de un mes es suficiente para lograr la remisin, pero an permanecen aproximadamente 100 millones de clulas leucmicas en el cuerpo. Estas clulas tambin deben destruirse. Un programa intensivo de cuatro a ocho semanas de tratamiento de consolidacin y aproximadamente dos aos de quimioterapia de mantenimiento ayudarn a destruir las clulas cancerosas remanentes. Como se mencion anteriormente, los nios con ALL se dividen tpicamente en grupos de riesgo estndar, alto riesgo o riesgo muy alto para asegurarse de que se administren los tipos y las dosis correctos de medicamentos. Puede que el tratamiento sea ms o menos intensivo, dependiendo del grupo de riesgo. El objetivo de la quimioterapia de induccin es lograr una remisin. Esto significa que ya no se encuentran clulas leucmicas en las muestras de mdula sea, que regresan las clulas normales de la mdula y que las cuentas de sangre son normales. (Una remisin no es necesariamente una cura). Ms de un 95% de los nios con ALL entran en remisin despus de un mes de tratamiento. El primer mes de tratamiento es bastante intensivo, y requiere de visitas frecuentes al mdico. Su hijo puede pasar algo o mucho de su tiempo en el hospital debido a que puede ocurrir infecciones graves u otras complicaciones. Es muy importante que el nio tome todas las medicinas que se le receten. Algunas complicaciones pueden ser lo suficientemente graves como para poner en peligro la vida. No obstante, gracias a los avances en la atencin de apoyo (atencin de enfermera, nutricin, antibiticos, transfusiones de glbulos rojos y de plaquetas segn sea necesario, etc.) de los ltimos aos, estas complicaciones son mucho menos comunes que en el pasado. Los nios con ALL de riesgo estndar frecuentemente reciben tres medicamentos durante el primer mes de tratamiento. Estos incluyen los medicamentos quimioteraputicos L-asparaginasa, vincristina y un esteroide (usualmente dexametasona). Tpicamente se aade un cuarto medicamento de la clase de las antraciclinas (daunorubicina es el que se usa con ms frecuencia) en los nios con alto riesgo. Otros medicamentos que se pueden administrar al principio son metotrexato y/o 6-mercaptopurina. Quimioterapia intratecal: todos los nios tambin necesitan recibir punciones espinales para que se les inyecten los medicamentos quimioteraputicos en el lquido cefalorraqudeo a fin de destruir todas las clulas leucmicas que se pudieron haber propagado al cerebro y a la mdula espinal. A esto se le conoce como quimioterapia intratecal. Generalmente se administra dos veces (con ms frecuencia si la leucemia es de alto riesgo) durante el primer mes, y de cuatro a seis veces durante los siguientes uno o dos meses. Se repite con menos frecuencia durante el resto de la consolidacin y el mantenimiento. Usualmente se usa metotrexato para la quimioterapia intratecal. Se pueden aadir hidrocortisona (un esteroide) y citarabina (ara-C), particularmente para los nios de alto riesgo Junto con la terapia intratecal, algunos pacientes de alto riesgo (por ejemplo aquellos con ALL de clulas T) y aquellos con altos nmeros clulas leucmicas en el lquido cefalorraqudeo cuando se les diagnostica la leucemia, pueden recibir radioterapia en el cerebro. Esto era ms comn en el pasado, pero los estudios recientes han encontrado que muchos nios incluso con ALL de alto riesgo pudieran no necesitar radioterapia si se les administra quimioterapia ms intensiva. Los mdicos tratan de evitar la radiacin al cerebro si es posible, especialmente en nios de menor edad, ya que, no importa qu tan baja sea la dosis, puede causar algunos problemas en el razonamiento, el crecimiento y el desarrollo. Un efecto secundario posible de la quimioterapia intratecal es la aparicin de convulsiones durante el tratamiento, que ocurren a aproximadamente un 5% de los nios. Los nios que desarrollan convulsiones reciben tratamiento con medicamentos para prevenirlas. La siguiente fase, y usualmente ms intensiva, de quimioterapia por lo general dura de cuatro a ocho semanas. La fase de consolidacin reduce el nmero de clulas leucmicas que quedan en el cuerpo. Se usan varios medicamentos en combinacin para evitar que las clulas leucmicas remanentes desarrollen resistencia. En este momento se contina la terapia intratecal (como se describe arriba). Los nios con ALL de riesgo estndar se tratan generalmente con medicamentos como metotrexato y 6-mercaptopurina o 6-tioguanina, aunque los regimenes pueden diferir entre centros de tratamiento de cncer. Tambin se pueden aadir vincristina, L-asparaginasa y/o prednisona. Por lo general, los nios con un alto riesgo de leucemia reciben un rgimen de quimioterapia ms intenso. Con frecuencia se usan medicamentos adicionales como L-asparaginasa, doxorubicina (adriamicina), etopsido, ciclofosfamida y citarabina (ara-C) y se sustituye la dexametasona por prednisona. Es posible que se administre una segunda ronda de quimioterapia intensa con los mismos medicamentos. Algunos nios, como los que tienen ALL con el cromosoma Filadelfia, se pueden beneficiar al agregar un medicamento dirigido, tal como imatinib (Gleevec) o de un trasplante de clulas madre en estos momentos. Si la leucemia sigue en remisin despus de la induccin y la consolidacin, se puede comenzar la terapia de mantenimiento. La mayora de los planes de tratamiento usan metotrexato y 6-mercaptopurina, administradas en forma de pastillas, frecuentemente junto con vincristina, que se administra intravenosamente, y un esteroide (prednisona o dexametasona). Estos dos ltimos medicamentos se administran por breves periodos de tiempo cada cuatro a ocho semanas. Durante los primeros meses del mantenimiento, la mayora de los tratamientos incluye uno o dos tratamientos intensificados y repetidos similares a la induccin inicial. A estas intensificaciones de cuatro semanas se les llama re-induccin. La duracin total de la terapia (induccin, consolidacin y mantenimiento) para la mayora de los planes de tratamiento de la ALL es de dos a tres aos. Debido a que los nios corren un riesgo ms alto de recada en comparacin con las nias, muchos mdicos favorecen administrarles varios meses de tratamiento adicional. Todos estos planes de tratamiento pueden cambiar si la leucemia no entra en remisin durante la induccin o la consolidacin. Probablemente el mdico examinar la mdula sea del nio poco tiempo despus de que comience el tratamiento para saber si la leucemia est desapareciendo. De no ser as, el tratamiento se puede intensificar o prolongar. Si de acuerdo con las pruebas de laboratorio estndar, la leucemia parece estar desapareciendo, el mdico puede hacer ms pruebas sensitivas para buscar nmeros pequeos de clulas leucmicas que puedan haber quedado. Si se encuentra alguna, entonces una vez ms se puede prolongar o intensificar la quimioterapia. Si la ALL recurre (regresa) en algn momento durante o despus del tratamiento, el nio con mayor probabilidad ser tratado nuevamente con quimioterapia. Mucha de la estrategia del tratamiento depende de lo pronto que recurra la leucemia despus del primer tratamiento. Si la recada ocurre despus de un intervalo de tiempo prolongado, se puede usar el mismo tratamiento o uno similar para tratar de lograr una segunda remisin. Si el intervalo de tiempo es corto, puede que se necesite una quimioterapia ms agresiva con otros medicamentos. Los medicamentos quimioteraputicos que se usan ms comnmente son vincristina, L-asparaginasa, antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina), ciclofosfamida, citarabina (ara-C) y epipodofilotoxinas (etopsido, tenopsido). El nio tambin recibir un esteroide (prednisona o dexametasona). Tambin se le administrar quimioterapia intratecal. En el caso de los nios cuya leucemia recurra en un lapso de seis meses a partir del inicio del tratamiento, o nios con ALL de clulas T que recurra, se puede considerar un trasplante de clulas madre, especialmente si tienen un hermano o hermana con un tipo de tejido compatible. Tambin se pueden usar trasplantes de clulas madre para otros nios que muestren recurrencia despus de un segundo curso de quimioterapia. Algunos nios experimentan una recurrencia extramedular, lo cual significa que las clulas leucmicas se encuentran en una parte del cuerpo (por ejemplo en el lquido cefalorraqudeo o en los testculos) pero no se detectan en la mdula sea. Adems de la quimioterapia intensiva como se describe anteriormente, los nios con propagacin al lquido cefalorraqudeo pueden recibir ms quimioterapia intratecal intensa, algunas veces con radiacin al cerebro y a la mdula espinal (si esa rea no se ha tratado anteriormente con radiacin). Los nios con recada en un testculo pueden recibir radiacin en el rea, y en algunos casos se les puede extirpar el testculo afectado mediante ciruga. Para los nios con ciertos tipos de ALL, como los que tienen el cromosoma Filadelfia u otros cambios genticos de alto riesgo, es posible que la quimioterapia estndar para ALL (como se describi anteriormente) no sea tan eficaz. Puede que se aconseje un trasplante de clulas madre si el tratamiento de induccin da como resultado una remisin y si un donante de clulas madre compatible est disponible. Los medicamentos ms nuevos dirigidos como imatinib (Gleevec) y dasatinib (Sprycel) estn diseados para destruir las clulas de leucemia que contienen el cromosoma Filadelfia. Estos medicamentos se toman en forma de pastillas y parecen tener efectos secundarios limitados. Actualmente se realizan estudios para ver si la adicin de estos medicamentos a la quimioterapia puede mejorar los resultados. Hasta el momento, los resultados preliminares de los estudios han sido prometedores. 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